Enfermedad Celíaca: la gran simuladora

La Enfermedad Celíaca (EC) es un proceso inflamatorio con un componente autoinmune que afecta la mucosa del intestino delgado. Es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Es la intolerancia alimentaria más frecuente en nuestro medio. La enfermedad se manifiesta por una respuesta inmunológica anormal del intestino delgado proximal al gluten o prolaminas similares, que esta mediada por linfocitos T, responsables de la inflamación crónica del intestino que afecta a personas genéticamente predispuestas.

La asociación entre la ingesta del gluten con las manifestaciones clínicas de la enfermedad ha sido la clave para un mejor entendimiento de la misma. Existen algunas características importantes del gluten. La clasificación de los cereales más próximos taxonómicamente como trigo, cebada y centeno son tóxicos mientras que los cereales más alejados taxonómicamente como maíz, mijo y arroz no parecen ser tóxicos.

 

Epidemiología

En los últimos años se ha observado un gran incremento de su prevalencia a nivel mundial como consecuencia también de cambios en la alimentación. La prolongación de la lactancia materna y la introducción tardía del gluten en la dieta de los lactantes, conduce a que la enfermedad se manifieste en forma más tardía. En Argentina, un estudio realizado entre 1998 y 2000 por la Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas del Hospital San Martín de La Plata, permitió diagnosticar la celiaquía en 1 de cada 167 personas sanas, de las cuales el 70 % no había presentado ningún tipo de sintomatología.

La edad de mayor aparición en niños de la EC, entre 4 y 24 meses de vida cuando pasan de la lactancia materna a la dieta con gluten. En los adultos, se presenta con más frecuencia entre los 20 y 40 años en el sexo femenino y en edades mayores en el sexo masculino. Aproximadamente el 70% de los casos informados corresponden a mujeres con relación 3 a 1. La EC se describe casi exclusivamente en sujetos de raza blanca siendo muy difícil su presencia en raza amarilla o negra.

Algunos grupos de riesgo muestran una alta prevalencia de EC asociada. Estos son:

  • Familiares de primer y segundo grado de pacientes celíacos.
  • Pacientes con DM1 (diabetes mellitus insulino dependiente) presentan mayor riesgo de padecer EC que la población sana. Numerosos estudios confirman que dicha prevalencia oscila entre el 2,5 y 5 %.
  • Personas con trastornos inmunes tiroideos (tiroiditis autoinmune crónica, tiroiditis de Hashimoto, y enfermedad de Graves) o gastrointestinales (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria).
  • Individuos con enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, Síndrome de Sjögren).
  • Personas con Síndrome de Down.
  • Sujetos con deficiencia de Inmunoglobulina A (IgA).
  • Individuos con trastornos neurológicos (epilepsia, calcificaciones cerebrales occipitales, ataxia, neuropatías periféricas, demencia, esclerosis múltiple y leucoencefalopatia).

La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes con EC es directamente proporcional a la duración de la exposición al gluten, mayor exposición se asocia a alta incidencia de desordenes autoinmunes como hepatitis autoinmune, tiroiditis, enfermedades del tejido conectivo, y diabetes mellitus tipo I.

La EC puede debutar a cualquier edad por lo que en todos aquellos individuos que poseen algunos de los factores de riesgo se deben incluir, dentro de sus chequeos de rutina, los análisis para la determinación de presencia de EC.

 

Complicaciones asociadas con la EC no reconocidas

La persistencia de la injuria de la mucosa con o sin síntomas típicos puede llevar a serias complicaciones y malignidades gastrointestinales (particularmente linfoma) que se ha reportado en 10 – 15 % de pacientes adultos con EC, los que no cumplen estrictamente la DLG.
Etiología de la Enfermedad

La EC es una condición que padecen determinadas personas y que está dada por la interacción entre factores ambientales (consumo de prolaminas), factores genéticos (histocompatibilidad HLA) y factores inmunológicos (anticuerpos y linfocitos). Actualmente la celiaquía es considerada una enfermedad del intestino delgado mediada por linfocitos T e inducida por la ingesta de prolaminas y padecida por individuos genéticamente predispuestos.

Factores implicados en la EC

En el individuo sano, el intestino delgado está recubierto de protuberancias microscópicas denominadas vellosidades intestinales que tienen como función aumentar la superficie de absorción y permiten un mayor contacto de los nutrientes con las células epiteliales de la mucosa. Las prolaminas tóxicas (PT) causan un daño total o parcial en las vellosidades, especialmente en la parte superior del intestino (yeyuno). Según la longitud afectada los síntomas puede variar, siendo posibles los cuadros de malabsorción que ponen en peligro la vida del celíaco. La respuesta que se desencadena en el celíaco por la ingesta de prolaminas, produce alteraciones específicas en la mucosa intestinal, hecho que se conoce como aplanamiento vellositario. Esto se traduce en la disminución o pérdida de la capacidad absortiva de los nutrientes, y aumento el número y volumen de las evacuaciones intestinales, que por lo general presentan una consistencia blanda, con presencia de grasas (esteatorrea).

 

Manifestaciones de la EC

La EC es una afección crónica que puede manifestarse a cualquier edad, aunque popularmente se crea que es una patología que se presenta exclusivamente en pacientes pediátricos en los primeros años de vida, esperando que estén presentes como signos determinantes las diarreas prolongadas, el vientre distendido y la desnutrición. En los últimos 15 años la presentación clínica de la EC ha sido reconsiderada, caracterizándose por la heterogeneidad en la forma de manifestarse y en el tipo de sintomatología que desarrollan los celíacos. La EC puede estar oculta por décadas y puede manifestarse en cualquier etapa de la vida. Los síntomas pueden variar de una persona a otra y pueden ser de origen intestinal o extraintestinal. Hay pacientes que desarrollan sintomatología típica, algunos son monosintomáticos con presencia de algún síntoma atípico y la mayor parte de los celíacos no presenta sintomatología alguna. Existen celíacos asintomáticos, monosintomáticos y polisintomáticos.

 

Formas atípicas

Si bien la enfermedad está presente, no hay sintomatología típica que permita sospechar y hacer un diagnóstico de la enfermedad por eso de la llama ‘La Gran Simuladora’. En este caso los síntomas que se presentan son atípicos y extradigestivos y por lo general despiertan muy baja sospecha para EC, por lo que es muy difícil que puedan ser diagnosticados precozmente. En esta clasificación se incluye a todos aquellos celíacos que poseen la condición de serlo pero que todavía no han sido diagnosticados. Generalmente estos celíacos son captados por estudios de laboratorio casuales que suelen realizarse por ser familiar de un celíaco. Este tipo de casos son las formas cada vez más captadas gracias a los avances logrados en las técnicas de diagnóstico. Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran:

  • Anemia refractaria al tratamiento.
  • Infertilidad y abortos a repetición.
  • Osteoporosis, osteopenia.
  • Hipomenorrea o amenorrea.
  • Hipogonadismo, oligospermia con alteración en cantidad y calidad de espermatozoides.
  • Neuropatías periféricas.
  • Artralgia, artropatías.
  • Dermatitis herpetiforme.
  • Hepatitis crónica.
  • Epilepsia refractaria a tratamiento.
  • Calcificaciones occipitales.
  • Retardo en talla.
  • Anomalías endocrinológicas (hipopituarismo secundario).
  • Aftas bucales.
  • Alteraciones en esmalte dentario.
  • Hipertransaminasemia.
  • Trombocitosis.
  • Ansiedad, depresión.
  • Alopecia.
  • Polineuropatia, ataxia.

 

Marcadores Inmunes Serológicos de la Enfermedad Celíaca

En la actualidad, la utilidad principal de los marcadores inmunes es ayudar a la selección previa de aquellos pacientes con una alta posibilidad de padecer una EC. Lo que sí debemos conocer es cual es el marcador o marcadores más idóneos, para asegurar el diagnóstico.

ANTICUERPOS ANTIGLIADINA (AGA): La concentración en sangre de AGA no está homogéneamente distribuida ya que cambia con la edad y está muy influenciada por factores genéticos. Los AGA séricos son predominantemente de clase IgA e IgG. Los AGA-IgA tienen una sensibilidad superior al 80% y una especificidad que ronda el 90% dependiendo de la edad de los pacientes en estudio: la eficacia es mayor para los pacientes pediátricos, especialmente los menores de 3 años, y menor para los adultos. Los AGA-IgG, aunque poseen una elevada sensibilidad, son poco específicos, dando un porcentaje elevado de falsos positivos. Para la determinación de AGA se ha utilizado una gran variedad de métodos, siendo los más extendidos los de enzimoinmunoanálisis (ELISA). Los AGA-IgA pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales y otros procesos, incluso en individuos sanos. Sin embargo, lógicamente son negativos en el déficit de IgA.

ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO (EMA): Se detectan por IFI sobre la porción distal del esófago de mono. Son preferentemente de isotipo IgA, y se relacionan estrechamente con el daño de la mucosa intestinal, por lo cual su sensibilidad es menor en aquellos pacientes cuya lesión intestinal es de menor gravedad. De esto se desprende que no es muy eficaz cuando la lesión vellositaria es leve o moderada llevando a un infradiagnóstico en estos casos, cuando no se determinan paralelamente la existencia de otros anticuerpos. La sensibilidad y especificidad de los EMA es superior al 90%, la especificidad es discretamente inferior en adultos que en niños. Su sensibilidad varía según los grupos de población y la edad. Son menos sensibles que los AGA en niños menores de dos años y adolescentes, y similar o superior a los AGA en los otros grupos de edad. Se han descrito casos de falsos negativos de EMA en adolescentes y lactantes pequeños. Se puede encontrar débil positividad de este marcador en niños con intolerancia a la leche de vaca.

ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASAS (ATGt): Las ventajas de buscar ATGt versus anticuerpos EMA tienen que ver con la metodología para determinarlos, ya que los primeros se realizan a partir de ELISA contra los segundos que utilizan métodos de IFI menos sensible que los ELISA. La ventaja que presenta este tipo de marcador frente a los AGA es que tiene mayor especificidad y alta sensibilidad. La mayoría de los autores coinciden en una sensibilidad cercana al 98% y una especificidad superior al 99 % en poblaciones pediátricas; resultados muy similares a los obtenidos con los EMA.. En el caso que haya déficit de IgA se usarán los de clase IgG. En general, los mejores resultados parecen obtenerse con la utilización de tTG recombinante humana (rh-tTG) como antígeno de la técnica de ELISA.

ANTICUERPOS ANTIACTINA (AAC): Un nuevo tipo de autoanticuerpos relacionados con la EC y que tienen valor diagnóstico son los anticuerpos antiactina. Se han descrito reacción contra el citóesqueleto en niños y adultos en EC, se asocian con grado severo de atrofia vellositaria y seria un marcador útil de severa atrofia intestinal en EC. Se detectan por IFI.

PEPTIDOS DE GLIADINA DEAMINADOS: Nuevo marcador de enfermedad celiaca ,util en pacientes con deficiencia de IgA ,y en pacientes con serologia dudosa, o discordancia entre serologia y la biopsia.

 

BIOPSIA INTESTINAL

Es el método definitivo para diagnosticar la EC. Esto es independiente de cualquier otro resultado obtenido en los marcadores serológicos.

La biopsia intestinal no siempre es patológica en los pacientes con enfermedad celíaca. En raras ocasiones pacientes con serología positiva, o incluso con anticuerpos negativos, tienen una histología intestinal normal. Si se toman múltiples muestras, en algunos de estos pacientes se puede descubrir lesiones parcheadas que pueden pasar desapercibidas en una única biopsia. En otras ocasiones, incluso las biopsias duodenales.

 

Autor: Dra. Patricia Gentili – Especialista en Inmunología Clínica

Fuente: Fares Taie Instituto de Análisis

 

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